RENITEC

RENITEC* (maleato de enalapril, MSD) es la sal maleato del enalapril, un derivado de dos aminoácidos: L-alanina y L-prolina. Tras la administración de la tableta por vía oral, el enalapril es absorbido rápidamente y transformado por hidrólisis en enalaprilato, que es un inhibidor sumamente específico de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA), de acción prolongada y no sulfhidrílico.

RENITEC está indicado en el tratamiento de la hipertensión esencial de cualquier grado y de la hipertensión renovascular. Puede ser empleado solo, como tratamiento inicial, o asociado con otros agentes antihipertensivos, especialmente con diuréticos.

RENITEC también está indicado en el tratamiento y la prevención de la insuficiencia cardíaca.

En un estudio multicéntrico doble ciego controlado con placebo sobre la disfunción ventricular izquierda (Study of Left Ventricular Dysfunction, SOLVD) se determinaron los efectos de RENITEC en 6,797 pacientes.  En la rama de tratamiento se distribuyeron al azar 2,569 pacientes con todos los grados de insuficiencia cardíaca sintomática (principalmente leve a moderada, de las clases II y III de la New York Heart Association), y en la rama de prevención se distribuyeron al azar 4,228 pacientes con disfunción ventricular izquierda asintomática.  Los resultados combinados demostraron una disminución del riesgo global de sufrir trastornos isquémicos importantes.  RENITEC disminuyó la incidencia de infartos del miocardio y el número de hospitalizaciones por angina de pecho inestable en los pacientes con disfunción ventricular izquierda.

Además, en la rama de prevención RENITEC evitó significativamente el desarrollo de insuficiencia cardíaca sintomática y redujo el número de hospitalizaciones por esa causa.  En la rama de tratamiento, la adición de RENITEC al tratamiento convencional disminuyó significativamente la mortalidad total y las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y mejoró la clase funcional de la NYHA.

En un estudio similar sobre 253 pacientes con insuficiencia cardíaca intensa (clase IV de la New York Heart Association), RENITEC mejoró los síntomas y redujo la mortalidad significativamente.

Las propiedades de cadioprotección de RENITEC fueron demostradas en estos estudios por el efecto benéfico que tiene en la supervivencia y al retardar la progresión de la insuficiencia cardíaca en pacientes con insuficiencia sintomática; retarda el desarrollo de insuficiencia cardíaca sintomática en pacientes asintomáticos con disfunción ventricular izquierda; y previene los eventos coronarios isquémicos en pacientes con disfunción ventricular izquierda, especialmente por reducción en la incidencia de infarto del miocardio y reducción de las hospitalizaciones por angina pectoris inestable.

Tratamiento de:

• Todos los grados de hipertensión esencial
• Hipertensión renovascular
• Todos los grados de insuficiencia cardíaca

En los pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática, RENITEC también está indicado para:

• Mejorar la supervivencia
• Retardar la progresión de la insuficiencia cardíaca
• Disminuir las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca
• Prevención de la insuficiencia cardíaca sintomática. 

En los pacientes con disfunción ventricular izquierda asintomática, RENITEC está indicado para:

• Retardar el desarrollo de la insuficiencia cardíaca sintomática
• Disminuir las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca

Prevención de los trastornos isquémicos coronarios en pacientes con disfunción ventricular izquierda RENITEC está indicado para:

• Disminuir la incidencia de infartos del miocardio
• Disminuir las hospitalizaciones por angina de pecho inestable

Como la absorción de RENITEC no es afectada por la presencia de alimentos en el estómago, las tabletas se pueden administrar antes, durante o después de las comidas.

La dosificación inicial es de 10 a 20 mg diarios, según el grado de hipertensión, en una sola dosis al día. La dosificación inicial recomendada es de 10 mg diarios en la hipertensión leve y de 20 mg diarios en los demás grados de hipertensión. La dosificación de mantenimiento usual es de una tableta de 20 mg una vez al día. Se debe ajustar la dosificación según las necesidades de cada paciente, hasta un máximo de 40 mg diarios.

Dado que la presión arterial y la función renal de estos pacientes pueden ser particularmente sensibles a la inhibición de la ECA, el tratamiento se debe iniciar con una dosis más baja (por ejemplo, de 5 mg o menos). Después, se debe ajustar la dosificación de acuerdo con las necesidades del paciente. Es de esperarse que la mayoría de los pacientes responderán a una dosificación de una tableta de 20 mg una vez al día. Se recomienda tener precaución con los pacientes que hayan sido tratados recientemente con diuréticos (ver el párrafo siguiente).

Pueden aparecer síntomas de hipotensión tras la primera dosis de RENITEC, sobre todo en pacientes que están tomando diuréticos. Por lo tanto, se recomienda tener precaución, pues estos pacientes pueden tener disminución del volumen circulante o déficit de sal. Se debe suspender la administración del diurético dos o tres días antes de iniciar el tratamiento con RENITEC. Si esto no es posible, se debe empezar con una dosis baja de RENITEC (5 mg o menos) para determinar su efecto inicial sobre la presión arterial, y después se debe ajustar la dosificación según las necesidades de cada paciente.

En general, si existe insuficiencia renal se deben prolongar los intervalos entre las dosis de RENITEC y/o se debe reducir la dosificación.

INSUFICIENCIA CARDÍACA O DISFUNCIÓN VENTRICULAR IZQUIERDA ASINTOMÁTICA

La dosis inicial de RENITEC en pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática o disfunción ventricular izquierda asintomática es de 2.5 mg, y se debe administrar bajo estrecha supervisión médica para determinar el efecto inicial sobre la presión arterial.  RENITEC puede ser utilizado en el manejo de la insuficiencia cardíaca asintomática, con diuréticos y cuando es necesario, digital.  Si al iniciar el tratamiento con RENITEC en la insuficiencia cardíaca no ocurre hipotensión sintomática, o después de controlar ésta eficazmente, se debe aumentar la dosificación gradualmente hasta la de mantenimiento usual de 20 mg diarios, en una o en dos dosis al día, según la tolerancia del paciente. Este ajuste de la dosificación se puede realizar en un periodo de dos a cuatro semanas, o más rápidamente si así lo requiere la presencia de síntomas y signos residuales de insuficiencia cardíaca. En pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática este régimen de dosificación fue eficaz para disminuir la mortalidad.

Se deben vigilar cuidadosamente la presión arterial y la función renal tanto antes como después de iniciar el tratamiento con RENITEC (ver Precauciones), porque ha habido casos de hipotensión y (más raramente) de insuficiencia renal subsecuente. En pacientes que están siendo tratados con diuréticos, si es posible se debe disminuir la dosificación de éstos antes de iniciar el tratamiento con RENITEC. La aparición de hipotensión al administrar la primera dosis de RENITEC no significa que volverá a aparecer durante el tratamiento prolongado, y no impide el uso continuado del medicamento. También se debe vigilar el potasio sérico (ver Interacciones con Otros Medicamentos).

RENITEC está contraindicado en pacientes hipersensibles a cualquiera de los componentes de este producto o con antecedentes de edema angioneurótico relacionado con la administración de un inhibidor de la ECA y en pacientes con angioedema idiopático o hereditario.

HIPOTENSIÓN ARTERIAL

Los síntomas de hipotensión han sido raros en pacientes con hipertensión no complicada tratados con RENITEC. La hipotensión es más probable si el paciente tiene disminuido el volumen circulante, debido, por ejemplo, a tratamiento previo con diuréticos, restricción de la ingestión de sal, diálisis, diarrea o vómito (ver INTERACCIONES CON OTROS MEDICAMENTOS y EFECTOS COLATERALES). En los pacientes con insuficiencia cardíaca, con o sin insuficiencia renal asociada, se ha observado hipotensión sintomática, la cual es más probable en aquellos pacientes con mayores grados de insuficiencia cardíaca, que reciben dosis altas de diuréticos del asa y tienen hiponatremia o deterioro de la función renal. Se debe vigilar cuidadosamente a estos pacientes tanto al iniciar el tratamiento como cada vez que se ajuste la dosificación de RENITEC y/o del diurético. Consideraciones similares pueden ser aplicables a pacientes con cardiopatía isquémica o enfermedad cerebrovascular, en los que una disminución excesiva de la presión arterial podría ocasionar un infarto del miocardio o un accidente cerebrovascular.

Si se produce hipotensión, se debe poner al paciente en decúbito y, si es necesario, se le debe administrar solución salina isotónica por vía intravenosa. Una respuesta hipotensiva pasajera no constituye una contraindicación para continuar el tratamiento con RENITEC, generalmente sin ninguna dificultad, una vez que se han restablecido el volumen circulante y la presión arterial.

En algunos pacientes con insuficiencia cardíaca y presión arterial normal o baja, RENITEC puede ocasionar un descenso adicional de la presión. Este efecto es previsible y generalmente no obliga a interrumpir el tratamiento. Si aparecen síntomas de hipotensión, puede ser necesario disminuir la dosificación y/o suspender la administración del diurético y/o de RENITEC.

SISTENOSIS AÓRTICA/CARDIOMIOPATÍA HIPERTRÓFICA

Como con todo vasodilatador, los inhibidores de la ECA deben ser administrados con precaución a pacientes con obstrucción en el sistema de flujo del ventrículo izquierdo.

DETERIORO DE LA FUNCIÓN RENAL

En algunos pacientes, la aparición de hipotensión al iniciar el tratamiento con un inhibidor de la ECA puede deteriorar algo más la función renal. En esas circunstancias, se han observado casos de insuficiencia renal aguda, generalmente reversible.

Los pacientes con insuficiencia renal pueden necesitar dosis menores y/o menos frecuentes de RENITEC (ver DOSIFICACION Y ADMINISTRACION). En algunos pacientes con estenosis bilateral de las arterias renales o estenosis de la arteria de un riñón único, se han observado aumentos de la urea sanguínea y de la creatinina sérica, usualmente reversible al suspender el tratamiento. Esos aumentos son más probables en pacientes con insuficiencia renal.

Algunos pacientes sin indicios de enfermedad renal preexistente han presentado aumentos generalmente leves y transitorios de la urea sanguínea y de la creatinina sérica cuando se les ha administrado RENITEC al mismo tiempo que un diurético. En esos casos puede ser necesario disminuir la dosificación y/o suspender la administración del diurético y/o de RENITEC.

HIPERSENSIBILIDAD/EDEMA ANGIONEURÓTICO

Se han reportado raros casos de edema angioneurótico de la cara, las extremidades, los labios, la lengua, la glotis y/o la laringe en pacientes tratados con inhibidores de la ECA, incluyendo RENITEC, lo cual puede ocurrir en cualquier momento durante el tratamiento.  En esos casos, se debe suspender de inmediato la administración de RENITEC y vigilar adecuadamente al paciente hasta asegurarse de que los síntomas han cedido por completo. Cuando el edema se ha limitado a la cara y los labios, generalmente ha cedido sin ningún tratamiento, aunque la administración de antihistamínicos ha sido útil para aliviar los síntomas.

El edema angioneurótico de la laringe puede ser mortal. Si el edema afecta la lengua, la glotis o la laringe puede llegar a provocar obstrucción respiratoria, por lo que se debe administrar rápidamente el tratamiento apropiado, la cual debe incluir solución de epinefrina al 1:1,000 (0.3 a 0.5 ml) por vía subcutánea y/o medidas para asegurar la vía aérea.

Pacientes de raza negra que han recibido inhibidores de la ECA han sido reportados con alta incidencia de angioedema comparado con pacientes de las otras razas.

Los pacientes con antecedentes de edema angioneurótico por otras causas pueden hallarse en mayor riesgo de presentarlo al ser tratados con un inhibidor de la ECA. (Ver también CONTRAINDICACIONES.)

REACCIONES ANAFILACTOIDEAS DURANTE LA DESENSIBILIZACIÓN A HIMENÓPTEROS

En raros casos, pacientes que han recibido inhibidores de la ECA durante la desensibilización con veneno de himenópteros han sufrido reacciones anafilactoideas que han puesto en peligro su vida.  Esas reacciones se evitaron suspendiendo temporalmente la administración del inhibidor de la ECA antes de cada dosis de desensibilización.

PACIENTES EN HEMODIÁLISIS

Han ocurrido reacciones anafilactoideas en pacientes dializados con membranas de alto flujo (p.ej., AN 69®) y tratados al mismo tiempo con un inhibidor de la ECA. En esos pacientes se debe considerar el empleo de otro tipo de membrana de diálisis o de otra clase de agente antihipertensivo.

TOS

Durante el empleo de inhibidores de la ECA se ha observado la aparición de tos, que característicamente es seca, persistente, y cesa al suspender el tratamiento. Se debe considerar esa posibilidad en el diagnóstico diferencial de la tos.

CIRUGÍA/ANESTESIA

En los pacientes sometidos a operaciones de cirugía mayor o durante la anestesia con agentes que provocan hipotensión, el enalapril bloquea la formación de angiotensina II inducida por la liberación compensadora de renina. En esos casos, si se produce hipotensión y se considera que es debida a ese mecanismo, se puede corregir aumentando el volumen plasmático.

POTASIO SÉRICO:  Ver INTERACCIONES CON OTROS MEDICAMENTOS.

EMPLEO DURANTE EL EMBARAZO

No se recomienda usar RENITEC durante el embarazo.  Si se detecta éste durante el tratamiento, se debe suspender lo más pronto posible la administración de RENITEC, a menos que se considere indispensable para salvar la vida de la madre.

Los inhibidores de la ECA pueden causar morbilidad y mortalidad fetal y neonatal cuando se administran a mujeres embarazadas durante el segundo y el tercer trimestres. El uso de inhibidores de la ECA durante ese periodo se ha asociado con trastornos fetales y neonatales como hipotensión, insuficiencia renal, hiperpotasemia y/o hipoplasia craneal. Ha habido casos de oligohidramnios, que representa probablemente una disminución de la función renal del feto y que puede ocasionar contracturas de las extremidades, deformaciones craneofaciales e hipoplasia pulmonar.  Si se usa RENITEC, se debe informar a la paciente sobre el riesgo potencial para el feto.

Estos efectos adversos sobre el embrión y el feto no parecen ocurrir cuando la exposición intrauterina al inhibidor de la ECA se limita al primer trimestre.

En los raros casos en que se considere indispensable el uso de un inhibidor de la ECA durante el embarazo, se deben realizar exámenes en serie por ultrasonografía para determinar las condiciones intraamnióticas. Si se detecta oligohidramnios se debe suspender la administración de RENITEC, a menos que se considere que es indispensable para salvar la vida de la madre.  Sin embargo, tanto las pacientes como los médicos deben tener presente que el oligohidramnios puede no aparecer hasta después de que el feto ha sufrido daños irreversibles.

Se debe vigilar estrechamente a los recién nacidos cuyas madres tomaron RENITEC durante el embarazo, para detectar hipotensión, oliguria o hiperpotasemia. El enalapril, que pasa a través de la placenta, ha sido extraído de la sangre de recién nacidos por diálisis peritoneal con algún beneficio clínico, y teóricamente también se puede extraer por exanguinotransfusión.

MADRES EN PERÍODO DE LACTANCIA

El enalapril y el enalaprilato son excretados con la leche humana en muy pequeñas cantidades. Se debe tener precaución si se administra RENITEC a una madre lactante.

EMPLEO EN NIÑOS

RENITEC no ha sido estudiado en niños.

ANTIHIPERTENSIVOS

Cuando se emplea RENITEC al mismo tiempo que otro agente antihipertensivo puede haber un efecto aditivo.

POTASIO SÉRICO

En los estudios clínicos, generalmente el potasio sérico se mantuvo dentro de los límites normales. En pacientes hipertensos tratados con RENITEC solo por periodos de hasta 48 semanas, se observaron aumentos del potasio sérico de aproximadamente 0.2 mEq/l en promedio, y en los que recibieron RENITEC más un diurético tiacídico generalmente el efecto del enalapril atenuó la pérdida de potasio causada por el diurético.

Si se asocia a un diurético que provoca pérdida de potasio, RENITEC puede mejorar la hipopotasemia inducida por este último.

Los factores de riesgo para el desarrollo de hiperpotasemia incluyen insuficiencia renal, diabetes mellitus, y uso concomitante de diuréticos ahorradores de potasio (como espironolactona, triamtereno o amilorida), suplementos de potasio, o substitutos de la sal que contengan potasio.

El uso de suplementos de potasio, diuréticos ahorradores de potasio o substitutos de la sal que contienen potasio puede aumentar considerablemente el potasio sérico, particularmente en pacientes con deterioro de la función renal.

Si se considera conveniente emplear al mismo tiempo alguno de esos fármacos, se debe hacer con precaución y vigilando con frecuencia el potasio sérico.

LITIO

Como sucede con otros medicamentos que aumentan la eliminación de sodio, RENITEC puede disminuir la depuración de litio. Por lo tanto, si se administran al mismo tiempo sales de litio, se deben vigilar cuidadosamente las concentraciones de litio en el suero.

MEDICAMENTOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS

En algunos pacientes con función renal comprometida que han sido tratados con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, la coadministración de inhibidores ECA puede resultar en un adicional deterioro de la función renal.  Estos efectos son usualmente reversibles.

RENITEC ha demostrado ser generalmente bien tolerado. En los estudios clínicos, la frecuencia global de efectos colaterales no fue mayor con RENITEC que con un placebo. En su mayoría, dichos efectos han sido leves y pasajeros y no han hecho necesario suspender el tratamiento.

Se han asociado con el uso de RENITEC tabletas los siguientes efectos colaterales:

Los más comunes fueron mareo y cefalea. De 2 a 3% de los pacientes experimentaron fatiga y astenia. Otros efectos colaterales, observados en menos de 2% de los pacientes, fueron hipotensión, hipotensión ortostática, síncope, náusea, diarrea, calambres musculares, erupción cutánea y tos. Con menos frecuencia, se han observado disfunción renal, insuficiencia renal y oliguria.

Hipersensibilidad/Edema Angioneurótico

Ha habido raros casos de edema angioneurótico de la cara, las extremidades, los labios, la lengua, la glotis y/o la laringe (ver PRECAUCIONES).

Otros efectos colaterales, que se observaron en muy raros casos durante los estudios clínicos controlados o después de la introducción del producto en el mercado, fueron:

CARDIOVASCULARES

infarto del miocardio o accidente cerebrovascular, posiblemente secundarios a hipotensión excesiva en pacientes de alto riesgo (ver PRECAUCIONES)

dolor en el pecho

palpitaciones

trastornos del ritmo cardíaco

angina de pecho

fenómeno de Raynaud

GASTROINTESTINALES

ileo

pancreatitis

insuficiencia hepática

hepatitis, hepatocelular o colestática

ictericia

dolor abdominal

vómito

dispepsia

estreñimiento

anorexia

estomatitis

NEUROLÓGICOS Y PSÍQUICOS

depresión

confusión

somnolencia

insomnio

nerviosismo

parestesias

vértigo

anormalidades del sueño

RESPIRATORIOS

infiltrados pulmonares

broncospasmo/asma

disnea

rinorrea

dolor de garganta y ronquera

CUTÁNEOS

diaforesis

eritema multiforme

dermatitis exfoliativa

síndrome de Stevens-Johnson

necrólisis epidérmica tóxica

pénfigo

prurito

urticaria

alopecia

OTROS

impotencia

rubefacción

disgeusia

tinnitus

glositis

visión borrosa

Se ha observado un complejo sintomático que puede incluir fiebre, serositis, vasculitis, mialgia/miositis, artralgia/artritis, anticuerpos antinucleares, aumento de la velocidad de sedimentación globular, eosinofilia y leucocitosis. También puede haber erupción, fotosensibilidad u otras manifestaciones cutáneas.

PRUEBAS DE LABORATORIO

Rara vez hubo alteraciones clínicamente importantes de las pruebas de laboratorio usuales en asociación con la administración de RENITEC. Se han observado aumentos de la urea sanguínea, la creatinina sérica, las enzimas hepáticas y/o la bilirrubina sérica, que por lo general cesaron al interrumpir la administración de RENITEC. También ha habido casos de hiperpotasemia, de hiponatremia.

Se ha reportado casos de disminución de la hemoglobina y del hematócrito.

Desde la salida del producto al mercado ha habido un pequeño número de casos de neutropenia, trombocitopenia, depresión de la médula ósea y agranulocitosis en los que no se pudo excluir la posibilidad de una relación causal con el tratamiento con RENITEC.

Los datos disponibles acerca de la sobredosificación de RENITEC en seres humanos son limitados. Las manifestaciones más notorias de dicha sobredosificación que se han observado hasta ahora son hipotensión arterial intensa a partir de unas seis horas después de la ingestión de las tabletas (por el bloqueo del sistema renina-angiotensina), y estupor. Se han encontrado concentraciones séricas de enalaprilato 100 y 200 veces mayores que las usualmente producidas por dosis terapéuticas, tras la ingestión de 300 mg y 440 mg de enalapril, respectivamente.

El tratamiento recomendado de la sobredosificación es la administración de solución salina isotónica por venoclisis. Si está disponible, una infusión de angiotensina II puede ser beneficiosa.  Si la ingestión excesiva de RENITEC es reciente, provóquese el vómito. Se puede extraer el enalaprilato de la sangre por medio de hemodiálisis.  (Ver PRECAUCIONES, PACIENTES EN HEMODIÁLISIS).

 Conserve RENITEC tabletas a menos de 30°C, y no se someta en ningún momento a temperaturas mayores de 50°C.